1. ULIKE KRAV TIL ARKIVERING I GERICA

Journalføring i Gerica skal sikre at all helsehjelp blir dokumentert og journalført.
I Gerica skiller man mellom dokumentasjon av helsehjelp og saksbehandlingsdokumentasjon. Dokumentasjon av helsehjelp skal alltid dokumenteres i pasientjournal (EPJ) i henhold til bestemmelsene i helsepersonelloven og pasientjournalforskriften. Denne delen av Gerica er godkjent som elektronisk arkiv. Kommunens behandling av saker relatert til pleie- og omsorgstjenester, for eksempel søknad om omsorgstjenester, er saksbehandling etter forvaltningsloven. Gerica er ikke NOARK-godkjent for saksbehandling, og all saksbehandlingsdokumentasjon i Gerica må derfor skrives ut og arkiveres på papir.

1.1. Ansvar og ajourhold av brukerrettigheter

Opprettelse av nye ansatte, tildeling av roller og nytt passord gjøres av lederne i ansattkartotek.

a)       Nytilsatte får tilgang til Gerica med rett rolle.

b)      Ansatte som slutter legges som passiv i Gerica.

Leder sørger for at hver enkelt som yter helsehjelp får nødvendig opplæring i bruk av Gerica, og påse at all bruk av fagsystemet følger de retningslinjer som gjelder for den enkelte tjenestested. Ansatte har kun tilgang til de brukerne de gir tjenester til.

1.2. Rettigheter for brukere/roller i systemet

Tilgang er beslutningsbasert. Når en bruker får innvilget og tildelt en tjeneste settes det nivå på tjenesten. Den ansatte må da ha samme nivå i sin rolle for å få tilgang til brukeren. Ansatte skal kun ha tilgang til brukere og opplysninger som er nødvendig for å utføre tjenesten de skal yte.

I Gerica er det opprettet roller med ulike tilganger. Ansatte får tildelt roller etter behov, med eventuelle tidsbegrensning der dette er naturlig. En ansatt som har flere funksjoner i Gerica og/eller er tilknyttet flere arbeidssteder som benytter Gerica, kan ha flere roller.

Det er leder av avdeling/enhet som avgjør hvilke tilganger de ansatte trenger til enhver tid.

2. INNGÅENDE OG UTGÅENDE POST

2.1. Mottak og åpning av post

a)      Inngående papirpost blir sendt til den enheten/avdelingen som er ansvarlig for   pasienten/brukeren.

b)      Elektroniske søknader om helse- og omsorgstjenester blir skrevet ut av arkivtjenesten og levert til helse- og omsorgskontoret.

c)       Posten åpnes av den enheten/avdelingen som er ansvarlig for brukeren.

2.2. Skanning og journalføring

a)      All innkommende post som er av typen saksbehandlingsdokumenter eller dokumentasjon av helsehjelp skannes inn i Gerica.

b)      Saksbehandlere og merkantile funksjoner ved hver enhet/avdeling har tilgang til skanning til Gerica.

c)      Dokumenter som er skannet inn i Gerica må deretter kobles til pasient/bruker. Vedkommende som skanner dokumentene, har ansvar for riktig journalføring inne i Gerica.

d)      Dokumenter som kan knyttes til saksbehandling skal arkiveres i papir i låsbart arkiv på omsorgssenteret. Dokumenter som kan knyttes til dokumentasjon av helsehjelp, og som ikke knyttes til saksbehandling, kan destrueres etter skanning til Gerica.

2.3. Kvalitetskontroll innskannede dokumenter

Følgende kontrolleres:

-          At antall sider stemmer med originalen

-          Kvaliteten på det skannede dokumentet: lesbarhet skjevheter, mørke partier m.m).

2.4. Journalføring og ekspedering av saksdokumenter

a)      Alle utgående brev og saksbehandlingsdokumenter blir journalført i Gerica, før de blir skrevet ut og sendt til mottaker.

b)      Saksbehandlingsdokumenter blir kopiert og arkivert i papir i pasientens/brukerens arkivmappe i låsbart arkivskap ved omsorgskontoret.

2.5. Autentisering og signering av dokumentasjon

Nedtegnelser i pasientjournal dateres og signeres. Alle vedtak som skrives i Gerica, blir signert. Ansatte logger seg på med egen bruker/passord i sikker sone. Systemet har loggfunksjon.

3. OPPBEVARING OG SIKRING AV ARKIV

3.1.    I Gerica produseres det kun .rtf dokumenter. Alle .rtf dokumenter skal låses for redigering når de er ferdigstilt. Dette gjøres av vedkommende som har opprettet dokumentet, eller av systemansvarlig dersom              dokumentet er over 3 måneder gammelt. I tillegg til det som produseres i fagsystemet, importeres det .pdf dokumenter fra skanning. Alle disse dokumentene lagres i databasen.

3.2.    Dokumentene som opprettes i Gerica kan være av typen vedtaksbrev, midlertidig svar, referat, vurderinger og planer om videre behandling, journalnotater, brev til bruker m.m.

3.3.    Dokumenter som skal sendes, må printes ut og sendes via post.

3.4.    Alle dokumenter som er knyttet til saksbehandling blir printet ut og lagt i mappen til brukeren/pasienten i papirarkivet på omsorgskontoret. Arkivskapet er plassert i et låsbart rom.

3.5.    Det blir tatt sikkerhetskopi av databasen til Gerica hver natt.

3.6.    Tilgang til dokumentasjon i Gerica blir gitt ut ifra tjenstlig behov, og behovet for tilgang til hver enkelt ansatt vurderes årlig.

4. DESTRUKSJON AV PAPIRVERSJON ETTER SKANNING

Når journaldokumenter er digitalisert på forsvarlig måte, kan fysiske originaldokumenter tilintetgjøres (§6 pasientjournalforskriften). Ansvaret for destruering ligger på den som skanner dokumentet.

5. DATASYSTEM UTE AV DRIFT

Hvis Gerica er ute av drift blir dokumenter lagt til side og skannet og journalført i ettertid.

Helsepersonell bruker telefon for utveksling av nødvendig informasjon

Journalnotat føres på papir. Når systemet er i drift igjen føres dokumentasjonen inn i Gerica snarest

Minstekrav for tilgjengelig dokumentasjon fra EPJ ved nedetid er brukerkort, medisinliste og diagnoseliste.

6. BEVARING, KONTROLL OG DEPONERING AV PAPIRARKIV

6.1. Ved dødsfall eller behov opphørt

a)            Ved dødsfall avsluttes journal i Gerica. Hvis det foreligger en mappe i papirarkiv, tas denne ut og legges i en egen MORS-eske, som sendes til omsorgskontoret som sender videre til Arkiv i Nordland.

b)            Hvis pasienten/brukeren ikke lenger har behov for kommunale tjenester eller hvis pasienten/brukeren flytter fra kommunen blir journal i Gerica avsluttet. Mappen i papirarkiv bli liggende i arkivet.

6.2. Kvalitetskontroll av journal og arkiv

a)          Systemansvarlig og merkantile tar jevnlig sjekk av pasienter/brukere i Gerica og oppdaterer journaler ved dødsfall eller ved flytting/opphør ved behov.

b)          Den enkelte avdeling er ansvarlig for å rutinemessig ta en gjennomgang av papirarkiv og avslutte mapper ved dødsfall.

Periodisering og vedlikehold

De papirbaserte pasientjournalene som er avsluttet siste år, tas ut av aktivt arkiv og flyttes til tjenestens bortsettingsarkiv. De bortsatte pasientjournalene samles i arkivperioder på 10 år. Etter periodens siste ytterår deponeres arkivperioden i kommunens arkivdepot.

Overgang fra aktiv til historisk base (periodisering) skjer per d.d ved utfasing av systemet, og ikke etter tidsperioder. Slik periodisering foregår i dag ved utskrift, inntil vi får på plass integrasjon med Documaster. Når systemet skal avvikles foretas et uttrekk av den bevaringsverdige informasjonen. Dette uttrekket avleveres i to eksemplarer til kommunens arkivdepot sammen med nødvendig dokumentasjon. 

For vedlikehold: systemoversikt.

7. INNSYN I ARKIV

Innsyn skal dokumenteres skriftlig. Forespørsel om innsyn skal rettes til leder for aktuell avdeling. Leder har ansvar for at innsyn i journal blir gjort på en måte som er tilpasset den som får innsyn i journal (pasient/pårørende).

• Pasient har rett til innsyn i journal med bilag, og på forespørsel, rett på kopi

• Pasienten har som hovedregel rett til innsyn i alle opplysninger i journal. Dette gjelder både i journalsystem og i papirarkiv.

• Nærmeste pårørende har også rett til innsyn i den grad pasienten samtykker. Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har likevel nærmeste pårørende rett til innsyn.

• Foreldre eller andre med foreldreansvar har rett til innsyn i journal til pasienten er under 16 år, men innsyn skal ikke gis dersom barnet av grunner som bør respekteres, ikke ønsker at foreldre skal få innsyn.

• Etter en pasients død har de nærmeste pårørende rett til innsyn i journal. (Pasient- og brukerrettighetsloven)